Há uma falta de evidências confiáveis ​​comparando o tratamento hospitalar e ambulatorial. Uma razão para isso é que os pacientes com problemas graves com drogas e álcool não podem ser incluídos com segurança nos estudos. Isso torna muito difícil tirar conclusões sobre se um tipo de tratamento funciona melhor para aqueles que são considerados "mais graves". Na verdade, a Diretriz 51 do NICE até sugere que a reabilitação pode ser menos eficaz para esses casos, e uma opção melhor para pessoas que estão “menos estabelecidas em suas carreiras de uso de drogas” (3). Na Diretriz 115 do NICE, também aprendemos que “os mais graves e menos estáveis ​​socialmente têm melhor desempenho em pacientes internados” (4). O uso do termo “ mais  severo” em vez de “mais severo” é revelador; não estamos falando de um tratamento de último recurso.

Se realmente quisermos entender por que algumas pessoas vêem a reabilitação como uma opção de tratamento apenas para os mais gravemente afetados, então podemos ver isso como uma admissão de que os serviços ambulatoriais locais simplesmente não conseguem lidar com pacientes que estão muito disfuncionais e muito doentes. Freqüentemente, um programa residencial de longo prazo em uma comunidade terapêutica (tradicional ou de 12 passos) é visto como uma opção de bom senso, e não necessariamente um tratamento baseado em evidências.

Ao desvendar a linha de pensamento do NICE e suas recomendações clínicas, vale lembrar que este órgão estatutário não faz julgamentos puramente clínicos, mas também desempenha um papel político na medida em que deve ficar de olho nos cordões da bolsa do SNS. No momento, 50% do setor de tratamento residencial no Reino Unido é composto por comunidades terapêuticas, e muitas outras são expressamente religiosas ou oferecem um serviço muito básico. Os especialistas do NICE teriam sido cautelosos ao abrir uma enxurrada de referências caras para alguns desses serviços de tratamento, muitos dos quais têm baixas taxas de sucesso e altas taxas de abandono. (Dito isso, muitos dos serviços ambulatoriais do Reino Unido não terão melhor desempenho.)

O artigo de Mike Ashton apresenta um ponto interessante sobre a comparação aleatória (Greenwood 1990) influente na elaboração das diretrizes de dependência de drogas do NICE. Ele observa que três quartos dos candidatos (os mais relevantes) não puderam ser randomizados com segurança no início deste ensaio. Mas, além dessa falha embutida, também acho este estudo inútil porque o programa ambulatorial que está sendo comparado foi descrito como “muito intensivo” e, portanto, não reflete a maioria dos serviços ambulatoriais do Reino Unido.

Em qualquer caso, um estudo nunca é influente, e o NICE não conseguiu encontrar estudos suficientes para tirar conclusões firmes. 15 estudos foram excluídos da mesma análise porque não foram considerados robustos o suficiente. Enquanto isso, as evidências dos grandes estudos de coorte (NTORS, DATOS etc.) foram consideradas amplamente favoráveis ​​ao tratamento residencial, mas foram polidamente rejeitadas pelas mesmas razões. É necessária uma evidência muito mais confiável (o NICE até diz “necessário com urgência”) e é impossível chegar a conclusões firmes sobre a eficácia clínica do paciente internado versus ambulatorial.

Também não existem conclusões firmes sobre a relação custo-eficácia. O abandono do tratamento é um grande desperdício do orçamento do tratamento de drogas e álcool, e as comunidades terapêuticas e de desintoxicação ambulatorial (em ambos os lados do espectro) têm baixas taxas de retenção. Olhando para o nosso próprio registro no Castle Craig, imagino que os períodos de internação mais curtos (1 a 3 meses) e intensivos têm as melhores taxas de retenção. Em qualquer caso, tanto o influente estudo Rychtarik quanto o DATOS e o NTORS apontam para a economia de longo prazo com tratamento residencial.

Não sei se a referência de Mike Ashton a William White é relevante no contexto das diretrizes do NICE. Em minha opinião, o “desafio de transferência de aprendizagem” é a crítica de White às velhas comunidades terapêuticas, com suas culturas altamente artificiais e longos programas de tratamento. Mas em modelos modernos / médicos de tratamento residencial, o paciente fica longe de casa por períodos mais curtos, e os centros de tratamento se esforçam muito hoje em dia para preparar os pacientes para a reintegração e prevenção de recaídas. Acho que William White olharia para um centro de tratamento moderno de 12 etapas como o Castle Craig e os veria como um modelo de tratamento muito melhor.

Superficialmente, o NICE parece ter adotado uma linha dura contra todos os centros de tratamento residenciais, no entanto, uma leitura detalhada das Diretrizes do NICE (CG 51, 52 e 115), bem como outros documentos de apoio do NICE e da Agência Nacional de Tratamento de Substâncias Uso indevido (NTA) - não me leva a essa conclusão.

Se eu fosse um médico, planejando a melhor jornada de tratamento para um de meus pacientes, encontraria muito espaço nas orientações para referir-me à desintoxicação e reabilitação de pacientes internados.

Com base nos indicadores encontrados na orientação do NICE, em primeiro lugar, eu examinaria os serviços locais disponíveis - e consideraria se os serviços de desintoxicação e tratamento estavam prontamente disponíveis. Eu também estaria considerando a qualidade e a intensidade desses serviços ambulatoriais. Esses serviços locais baseavam-se na abstinência e havia uma cultura de apoio à abstinência ou ao tratamento em 12 etapas? Havia links para ajuda mútua? Houve uma integração ou transição contínua de gerenciamento de abstinência e suporte psicossocial intensivo?

Em seguida, eu estaria olhando para meu paciente - quão grave era sua dependência - era mais grave do que o que poderia ser denominado “moderado”? Eles tentaram e falharam em tratamentos comunitários anteriores ou demonstraram baixa adesão? Eles tinham bebido ou usado por tempo suficiente para serem prejudicados cognitivamente ou funcionalmente? Eles eram mais velhos do que a média dos pacientes dependentes de álcool / drogas? Eles eram muito mais jovens? A situação social em casa era prejudicial à recuperação? Eles corriam o risco de ficar sem teto se seu consumo de álcool ou drogas continuasse? Eles estavam grávidos ou pensando em engravidar? Suas necessidades de desintoxicação podem ser consideradas longas ou complexas? Eles tinham comorbidades psiquiátricas ou físicas? Eles sofreram perda de peso significativa? Havia um problema interligado de bebida e medicamento e / ou medicamento com receita? Eles estavam no início de sua droga usando carreiras e motivado por tratamento residencial ou de 12 etapas? Eles tiveram um bom capital de recuperação - altamente motivado? Meu paciente precisava de maior anonimato em vista de sua posição ou carreira na comunidade?

Então, eu examinaria os serviços residenciais disponíveis: gostaria de saber se a desintoxicação e a retirada assistida estavam integradas a um programa psicossocial intensivo. Gostaria de saber sobre a qualidade do serviço, como taxas de retenção e resultados. Gostaria de saber quão intensivo e quanto tempo durou o programa de tratamento.

Novamente, todos esses são indicadores e fatores relevantes para um encaminhamento de paciente internado, encontrados nas diretrizes do NICE.

As diretrizes do NICE priorizaram corretamente o tratamento comunitário como o serviço de linha de frente e, em um mundo ideal com atendimento ambulatorial de excelente qualidade e universalmente acessível, dificilmente haveria necessidade de tratamento hospitalar. Mas toda linha de frente precisa de uma segunda linha, e o tratamento hospitalar é muito mais do que apenas um 'último recurso'. ”